摘要：随着我国社会基础保障的逐步完善，推出了健康管理型医保基金，在这一医保基金下，能够转变传统单人缴费模式，并以家庭作为缴费单位，取消参保人的户籍限制，筹资补偿方式存在差异化，覆盖范围更加广泛，能够为人们提供更加完善的医保服务。推动健康管理型医保基金实施过程中，有利于拓宽医保基金投资渠道，建立健全医保基金监管机构，搭建医保共付制度。健康管理型医保基金虽然具有诸多优势，但也存在诸多运营风险问题，严重制约其效果。人口老龄化问题使医保基金存在缺口风险、投资风险是常见的风险类型。若这部分运营风险解决不充分，必然会影响我国健康管理型医保基金的合理运营。在本次研究中，将结合健康管理型医保基金，合理设计运营模式，探究其运营风险问题，并提出针对性解决方案，从根本上控制风险问题，实现高效、稳定运行。

关键词：健康管理；医保基金；运营风险；管控措施

(相关资料图)

随着我国人口老龄化趋势的不断深入，加之生活方式与生活环境发生变化，慢性病发病率逐渐上升，据有关数据调查显示，当前我国约有3亿人被确诊为慢性病，受人口老龄化趋势与慢性病发病率提高因素限制，人们对医疗保障关注度提升。由于群众逐步形成了健康管理意识，通过实施健康管理，不仅能够充分发挥基本医保的覆盖范围，还能够对医保基金支付产生激励作用。在基础医保上，充分引入健康管理机制，进一步完善我国医疗保险制度，发挥其在医疗保障方面的优势。当前我国健康管理型医保基金在运营过程中，存在多重风险问题，可通过构建健康管理型医保基金分级缴纳激励制度、健全医保基金投资管理，强化监管等方式，降低运营风险发生几率。

一、合理设计我国健康管理型医保基金运营模式

（一）提高保险覆盖范围。1.科学设定缴费单位与缴费基础。我国推出健康管理型医保基金，主要用于支付医疗费用支出，还可用于健康检查费用支出。现阶段，我国医保主要采用低保障与广覆盖的筹资模式，参保者在参保过程中，可将家庭作为参保单位，缴纳相应保费即可。健康管理型医保在运行过程中，设置了多个不同参保缴费档位，各家庭可依据实际收入，选择能够承受的档位。在保证全民基础医保投保的前提下，应鼓励收入水平较高的家庭选中高档保险与健康管理服务。健康管理型医保缴费基数应设置为家庭收入。针对部分特殊群体，如孤寡老人等，在参加健康管理型医保后产生的费用，应由社会平均分摊，充分体现出医保保险基金的救助功能。2.建立健全筹资补偿政策。在医疗保险一体化改革过程中，将结合不同人群的实际收入情况，设计多个缴费档位，但需要明确的是，不同档位的实际缴费情况需要进行严格计算，如考虑当地城乡人口差异、收入差异及医疗服务成本等要素，分析不同疾病的经济风险，将群众支付能力为基础，合理设置不同档位的实际缴费金额。在此基础上，还需要结合不同地区实际情况，开展筹资补偿工作，构建完善的医疗保险制度，满足不同群体的医疗保障需求。在分担被保险人风险的基础上，政府也需要发挥自身职能，针对社会中的弱势群体，应当给予一定补偿。并且，通过医改措施的辅助，全面控制医疗费用支出。通过这一措施，不仅能够避免财政支付超额，提高医疗保险基金的稳定性，还有助于居民重视健康问题，从源头控制疾病，降低疾病发生几率，缓解经济负担。

（二）将流动人口纳入就业地居民健康管理型医保体系。随着城市化进程不断深入，我国人口流动更加频繁，农村人口逐渐流向城市。针对这部分居民，可引导其在就业地参保，并纳入健康管理医保体系中，完善其健康档案。同时流动人口可选择合适的参保档位。从本质层面来看，流动人口素质与实际收入之间具有本质关联性，通过提高流动人口的素质，带动其整体收入增加。针对流动人口，应有针对性的开展基础医疗知识普及工作，通过宣传与教育，使其对医疗知识有着基本了解，调动其积极性，流动人口参保效率大大提升，有助于统筹城乡发展。

（三）提高医保基金统筹水平。为推动我国健康管理型医保基金的合理运行，在运营模式设计环节，应将医保基金统筹至省级以上水平。针对部分偏远地区，经济发展不完善，医疗水平低下，相较于经济发达地区，医疗资源稀缺，参保人在缴纳保险费用后，所享受的医疗服务与其他地区差距极大，在面对这一差距后，必然会打压其参保积极性，影响我国整体参保率。其次我国医疗保障制度并不完善，跨区域治疗会受诸多因素限制，受这部分因素影响，将会影响参保人的参保积极性，高收入参保人也不会积极参保。为改善这一问题，调动全民参保积极性，应利用信息技术，构建统一信息系统，并从国家层面进行统筹与协调。若难以实现，则需要以省级为单位落实，并不断扩大其范围，提高参保人的参保意愿，激发参保热情，带动我国整体参保率提升。

二、我国健康管理型医保基金运营风险概述

（一）人口流动导致筹资覆盖不全面。现阶段，我国虽然推出了较为完善的医疗保险，满足人们对医疗服务的需求，但却存在局限性问题，医疗保险会受到我国现有户籍制度的制约，在一般情况下，医疗保险登记工作会依据参保人的实际户籍所在地开展。不同地区间经济发展不均衡，从制度层面来看，制度制定存在差异，且同一病种的报销比例也会存在些许差异。城市发展相对完善，经济高速发展，则福利越完善，报销比例越高，反之经济发展相对落后，报销比例也会相对低下。例如当我国农村地区人口进入北京及上海等城市就医，医疗保险报销比例较低，仅为30%。由于报销规定不相同，导致部分的群众能够享受到较为优质的医疗健康资源与相对完善的医疗保险保障，还存在部分群众，则无法享受优质医疗资源与医保保证，医保公共性特征难以突出。受这一因素影响，将会制约我国医疗保险基金的运行，同时还会影响社会和谐发展。

（二）人口老龄化趋势显著，医保基金缺口风险问题突出。随着我国人口老龄化趋势不断明显，医保基金在运行过程中，将会滋生缺口风险。造成这一风险的主要原因是由于医保基金收支不均衡，实际收入费用较少，但支出费用较多。据数据调查显示，我国医保基金缺口问题十分突出，该部分资金高达730亿美元。当前我国人口老龄化问题也在不断深入，通过数据分析与统计，在2040年，我国人口老龄化现象十分严重，高龄老人数量将突破一亿，相较于2020年所统计的老龄人数据，增长了2.2倍。现阶段，我国并未针对人口老龄化问题，制定老年照护保险制度，若不及时采取措施，老年人住院及治疗所产生的费用由医保基金足额承担，必然会增加大量医保资金支出，加重支出负担。与此同时，医疗保险基金的支付水平也在不断提升，使得基金缺口问题更加显著。

（三）医保基金运营与监管不到位，滋生投资风险。医保基金在运行与管理过程中，需要具有规范性原则与透明性原则，通过相关信息公开与披露，便于参保人及时获取信息，发挥参保人对医保基金运行的监督作用。医保基金的主要作用则是应用于民生，若这部分资金未真正应用于民生，而是应用在其他环节，将会接受法律制裁。医保基金管理机构在日常运行中，应做好信息披露工作，如整理年度基金收支情况，并公示这部分数据，积极且主动的接受外部监督。当前医保基金管理机构在基金收支情况公布时，仍存在数据不详细的问题。虽然医保基金管理机构编制了财务报告，但从该报告内容来看，关于基本医保基金相关内容及数据不多，数据公布不到位，不利于开展外部监督，容易滋生风险。其次在医保基金运营及管理环节，还会存在内部风险问题，如基金管理不到位、资金挪用及会计制度不完善等。由于部分挪用手段相对隐蔽，难以发现漏洞，在无形中增加了医保基金监管难度。

（四）统筹层次不高，待遇不公平。现阶段，不论是城镇居民医疗保险，亦或是农村合作医疗，这边付恩保险均由县市进行统筹与管理，更高层次的基金统筹并未实现，缺乏协调性与统筹性。在基本医疗保险制度下，往往采用大量同质的参保人参加，在这一过程中，能够充分发挥医保基金的风险分散功能，同时医保基金在健康管理与疾病预防的能力也会增强，能够为参保人提供更加全面且完善的医疗保障，充分发挥其统筹与保障作用，推动医保统筹的进一步发展。由于我国现有医保基金规划工作开展不完善，整体规划水平低下，并未实现全国范围内的统筹与管理。此外医保基金系统不科学，产生医保基金沉淀问题，收益低下。这一问题，将严重影响居民参保积极性，限制医保覆盖范围，制约其功能发挥，参保人就医地点与健康资源享受受限，医疗保障缺乏公平性。

三、我国健康管理型医保基金运营风险控制路径

（一）构建分级缴纳激励制度。1.逐步扩大医保覆盖范围。随着经济高速发展，人们生活水平显著提升，生活方式也发生了改变，城镇医疗保险与农村合作医疗保险的保障范围也在变化。针对参与工作且有固定单位的居民，可参加职工医疗保险，就业单位不固定及个体户等居民，则可选择城镇居民医疗保险。针对部分下岗职工，可进行医保延续，并参加城镇居民医疗保险。为推动健康管理型医保基金的合理使用，政府应发挥自身引导职能，制定相应政策与保险衔接方案，从根本上解决医保衔接问题。针对部分特殊居民，如居住在城乡结合部，户籍虽然为外地，但在本地就业的居民，应降低户籍限制，准许其参加城镇居民医疗保险，扩大保险覆盖范围。针对主动续保且信用良好的居民，可适当给予优惠，调动其参保积极性，提高参保率。2.打破户籍制约，改善流动人口参保问题。为统筹城乡发展，消除发展差异，可在现有基础上，充分融合农村合作医疗与城乡居民保险，打破原有户籍制度的限制。在将城乡保险融合后，应建立完善的居民基本医疗保险制度，调动城市居民与农村居民的积极性，均进行参保，针对当地流动人口，也可以引计中国乡镇企业导其在当地参加保险，构建医保档案。针对流动人口的医保档案，应包含健康管理档案与就医档案两项内容。在信息技术高速发展下，为医保管理工作提供了技术支持，能够实现全国信息联网，一旦流动人口就业地发生变化后，可第一时间进行参保档案登记，实现农村合作医疗与城镇医疗保险间的高度统一。其次为规避运营风险问题，应结合实际情况，制定政策与制度，提供多个档位缴费标准，同时还需要保证城乡居民待遇的一致性。最后为激发居民参保积极性，应将其与现有健康保险政策相整合，医疗保险档案及关系能够充分衔接，并为居民提供多种参保档位供其选择。

（二）健全医保基金投资管理，强化监督。1.保证医保基金的安全性与完整性，合理控制医疗费用支出。在健康管理型医保基金管理过程中，应保证医保基金的安全，并严格管控各项医疗费用的支出。在运营与管理过程中，应建立健全医保资金管理制度，提高医保基金监管力度，从根本上禁止资金挪用现象。在医保基金运行过程中，还需要重视支付审计工作，规范管理行为。为构建出完善的医疗支付机制，应与医疗结构保持密切沟通与合作，实现信息对接，摒弃原有事后补偿模式，当患者在接受治疗的过程中，便能够实现对接，医保费用支付制度更加完善。通过对医保基金的管理，使其运作程序更加完备。还可发挥社会监督优势，不断规范报销与支付行为。其次为保证居民医保资金的平衡，避免出现医疗费用快速增长的问题，可采用优化配置卫生资源的方式。例如针对城市居民，可以社会为单位，设置卫生服务室，为周边居民提供医疗服务。针对部分特殊患者，还可上门提供医疗服务。同时还需要加强对不同药品生产环节与市场流通环节的监管，规范基层药店行为，规避恶意套取医保基金的行为。2.构建医保基金投资监管机构。健康管理型医保资金运营过程中，为规避运营风险问题，可通过建立投资监管机构与监管制度的方式，强化监督与管理。首先政府部门应构建专门监管机构，该监管机构在日常工作中，需要开展信息搜集与整合工作，提高医保基金监管效率。通过全过程监督与管理，保证医保基金的合理使用。在此基础上，投资监管机构还需要开展基金运营审核工作，评估具体投资效率，并辅以相应奖惩措施，不仅能够实现医保资金保值，还能够获得一定投资效益。在监管过程中，一旦发现违规行为，如医保基金的违规使用，将会进行处罚，降低违规使用发生率。其次为避免出现医保基金的随意使用问题，应积极构建医保共付制度，参保人与医保基金需要共同承担风险，实现风险共担。参保人在就医过程中，只需要承担一定比例费用即可。采用共付方式，有利于改善过度医疗需求现状，充分节约医保资金。在该制度下，还应该规定不同档位医保基金制度限额与最低标准，明确个人所需要承担的费用比例，通过合理的成本共付，有利于降低医保基金支付风险。

（三）提高医疗保险基金统筹层次，优化医疗健康资源配置。1.提高医疗保险基金统筹层次。现阶段，我国医疗保险基金统筹水平相对低下，患者异地就医难度大，不仅需要提前支付所有医疗费用，还需要提交审核，在审核通过后，才能够报销一部分医疗费用。在这一过程中，患者报销审核难度较大，还需要增加医保审核成本。为改善现状，应适当提高统筹层次，例如在就医过程中，参保人不再需要全额垫付，而只需要承担部分即可，通过对医保账户管理，便能够实现与医院的精准对接与结算。同时还需要严格打击医保欺诈行为及骗保行为，通过建立失信名单，一旦出现骗保行为，则需要将其拉入黑名单，无法再享受医疗保险的便利。通过这一方式，能够从根本上改善骗保行为，保证医保基金的安全性。2.优化卫生健康资源配置。在我国健康管理型医保基金运营过程中，为规避风险问题，可从卫生健康资源层面出发，最好资源配置工作，是实现医保基金收支平衡的主要措施，同时也是管控基金运营风险的重要措施。首先应加快智慧医疗建设步伐，提供家庭医疗服务，针对部分慢性病与康复治疗，可将其转移至社区治疗，有利于卫生健康资源的合理配置。在此基础上，还可建设三级医疗卫生服务体系，村级诊所的主要作用是为村民提供简单且日常的医疗服务。镇级医院则能够为农民提供门诊服务，针对部分重难点疾病患者，可实现镇级医院与二级医院精准对接，为患者提供高质量的医疗服务。普通患者接受村级或镇级医疗服务，医疗成本得以优化，个人支付压力较小。其次还应加强对民营医疗机构的规范，强化监督与审核，严格把关医疗服务与药品，为患者提供高质量医疗服务。

四、总结

随着人们健康意识的逐渐萌芽并发展，我国积极推出健康管理型医疗保险，满足人们的保险需求，还能够充分发挥基础医疗保险的作用及优势。由于健康管理型医保基金存在运营风险，需构建分级缴纳激励制度、保证医保金的安全性，强化监管，还应优化健康资源配置，通过这一方式，管控运用风险，发挥健康管理型医保基金作用，完善我国医疗保障体系。

参考文献：

[1]杨小丽.我国健康管理型医保基金运营风险控制建议[J].石家庄学院学报,2020,22(01):79-84.

[2]杜娜娜.加强内控健全医保基金财务管理机制的探讨[J].中国乡镇企业会计,2018,(11):221-222.

作者:陈芳 单位:淄博经济开发区医疗保障服务中心